Erfassungsbogen – Berufsunfähigkeitsabsicherung

Anrede *

Vorname Name *

Geburtsdatum *

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Ihre E-Mail Adresse *

Beabsichtigen Sie, innerhalb der nächsten 12 Monate in Krisengebiete oder länger als 3 Monate in ein Land außerhalb der Europäischen Union zu reisen? *
 nein
 ja

 Nicht selbständig

Ihr Status als Nichtselbständiger

 Selbständig

 Beamter / öD

 (Derzeit) nicht erwerbstätig

Ihr Status als nicht Erwerbstätiger

 Schüler / Student

Ihr Status als Schüler / Student

 Sonderstatus

Ihr Sonderstatus

 Büro / Schreibtisch

Anteil in %

 körperlich

Anteil in %

 Reise / Außendienst

Anteil in %

 künstlerisch / kreativ

Anteil in %

erworben bei der

Aktuelles mtl. Nettoeinkommen

Steuerklasse 1 2 3 4 5

 zusätzlich Steuerklasse 6

Kirchensteuer
 ja
 nein

KV-Status
 gesetzlich
 privat

Größe in cm *

Gewicht in kg *

Sind Sie Nichtraucher? *
 Ja
 Nein, ich bin Raucher

Wenn ja, seit wann / wie lange?

Sind Sie Gefahren bei Sport oder Hobby ausgesetzt?

7.1 Werden Sie aktuell bzw. wurden Sie wegen der Folgen des Konsums von Alkohol, Betäubungsmitteln oder Drogen beraten oder behandelt?
 ja
 nein

Zeitraum der Behandlung(en)

7.2 Nehmen oder nahmen Sie in der Vergangenheit Drogen oder Betäubungsmittel?
 ja
 nein

Zeitraum des Konsums

7.3 Bestehen oder bestanden bei Ihnen Krankheiten, Störungen oder Beschwerden der Psyche?
z. B. Depression, psychosomatische oder somatoforme Störung, Persönlichkeitsstörung, Essstörung, Neurosen, Burn-out-Syndrom, Erschöpfungszustände, Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom (ADS,ADHS)
 ja
 nein

Diagnose:

8.1 Wirbelsäule, des Rückens, des Nackens?
z. B. Skoliose (Verkrümmung), Hexenschuss, Lumbalgie, Bandscheibenvorfall, Morbus Bechterew
 ja
 nein

Diagnose

8.2 Knie, Hüfte, Schulter, Sprung- oder sonstiger Gelenke inkl. Sehnen, Knochen oder Muskulatur
z.B. Fehlstellungen, Arthrose (Gelenkabnutzung), Bandverletzungen, Arthritis (Entzündung), Fibromyalgie, Sehnenscheiden- oder Schleimbeutelentzündungen, Rheuma, Meniskusverletzung
 ja
 nein

Diagnose:

8.3 Herz, Kreislauf, Gefäße
z.B. Bluthochdruck, Herzmuskelverdickung, Herzinfarkt, Herzfehler, Durchblutungsstörungen, Thrombose
 ja
 nein

Diagnose:

8.4 Nervensystem, Gehirn, Rückenmark
z.B. Schlaganfall, Epilepsie (Krampfanfälle), Multiple Sklerose, Kopfschmerzen, Migräne, Schwindel, Nervenentzündung, chronische Schmerzen, Seh-, Sprach- oder Gefühlsstörungen
 ja
 nein

Diagnose:

8.5 Blut, blutbildende Organe, Krebs oder Tumorerkrankungen
z.B. Anämie (Blutarmut), Gerinnungsstörung, Leukämie (Blutkrebs), Darmkrebs, Hautkrebs, geschlechtsspezifische Tumoren (Brust, Gebärmutter, Eierstöcke, Prostata), Hirntumor, Zysten, Polypen, Lymphknotenschwellung, Geschwülste
 ja
 nein

Diagnose:

8.6 Infektions- oder Autoimmunerkrankungen
z.B. Rheuma, Lupus erythematodes, Sklerodermie (Bindegewebsverhärtung), Tuberkulose, Borreliose
 ja
 nein

Diagnose:

8 .7 Atemwege
z.B. Asthma, chronische oder obstruktive Bronchitis, Schlafapnoe, Emphysem
 ja
 nein

Diagnose:

8.8 Haut / Allergien
z.B. auffällige Muttermale, Schuppenflechte, Neurodermitis, Ekzem, Urtikaria (Nesselsucht, Quincke-Ödem), Heuschnupfen
 ja
 nein

Diagnose:

8.9 Verdauungsorgane
z.B. erhöhte Leberwerte, Hepatitis, Gastritis, chronische Darmerkrankung (Colitis Ulcerosa, Morbus Crohn), Refluxkrankheit
 ja
 nein

Diagnose:

8.10 Harn-Geschlechtsorgane
z.B. eingeschränkte Nierenfunktion, Zystennieren, Steinleiden, Auffälligkeiten im Urin (Blut, Eiweiß), auffälliger PAP-Abstrich, Knoten in der Brust, erhöhter PSA-Wert
 ja
 nein

Diagnose:

8.11 Stoffwechsel / Hormonhaushalt
z.B. Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Gicht, Funktionsstörung der Schilddrüse, erhöhte Blutfettwerte (Cholesterin, Triglyzeride)
 ja
 nein

Diagnose:

8 .12 Fehlsichtigkeit
z.B. Weit-oder Kurzsichtigkeit, Astigmatismus oder Verordnung von Sehhilfen
 ja
 nein

Diagnose:

8.13 Augen
z.B. erhöhter Augendruck, Netzhauterkrankung, Entzündung des Sehnervs
 ja
 nein

Diagnose:

8.14 Hals, Nase, Ohren
z.B. chronische Heiserkeit, Schwerhörigkeit, Ohrgeräusche (Tinnitus), Gleichgewichtsstörungen
 ja
 nein

Diagnose:

8.15 Hatten Sie in den letzten 6 Monaten Beschwerden in einem der oben erfragten Organbereiche ohne einen Arzt oder Behandler aufzusuchen?
 ja
 nein

Welche Beschwerden?

8.17 Bestehen oder bestanden körperliche Gebrechen (z.B. Fehlen von Gliedmaßen, Teil-Verluste oder Teil-Entfernung von Gliedmaßen oder Organen), geistige Beeinträchtigungen, erworbene Organfehler (z.B. erworbene Herzfehler), angeborene Erkrankungen (z.B. angeborene Herzfehler, Einzelniere) oder Entwicklungsstörungen oder Krebserkrankungen?
 nein
 ja

Diagnose

8.18 Besteht ein Grad der Behinderung (GdB), eine Erwerbsminderung (MdE) oder eine Wehrdienstbeschädigung (WDB) oder beziehen bzw. bezogen Sie Renten aus gesundheitlichen Gründen oder ist eine solche beantragt?
 nein
 ja

Diagnose

8.19 Nahmen Sie in den letzten 5 Jahren oder nehmen Sie regelmäßig oder zusammenhängend über mehr als 4 Wochen Medikamente ein bzw. wurde Ihnen die Einnahme verordnet?
 nein
 ja

Diagnose

Haben Sie einen Hausarzt bzw. einen Arzt oder Behandler (z.B. Arzt, Heilpraktiker, Physiotherapeut), der über Ihre Gesundheitsverhältnisse umfassend informiert ist?
 nein
 ja

Name und Anschrift

 Absicherung des Berufs
Bitte geben Sie an, ob die Versicherung als eigenständiger Vertrag oder als Zusatzversicherung zu einer anderen Absicherung laufen soll.

Art der Absicherung *
 Selbständige BU (eigenständiger Vertrag)
 BU als Zusatzversicherung (z. B. mit einer Rentenversicherung)

 aufgrund anderer Absicherung(en) im Falle meiner Berufsunfähigkeit wünsche ich folgende BU-Absicherung:

mtl. BU Rente

 Bitte berechnen Sie die mtl. BU-Rente aufgrund meines begenzten Budgets in Höhe von:

mtl. Budget

 Starter-BU = Reduzierter Anfangsbeitrag mit erhöhtem Beitrag in späteren Jahren.

mtl. BU-Rente

Garantierte Dynamik der BU-Rente im Leistungsfall
 nicht gewünscht
 gewünscht
 ich bin mir nicht sicher

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